Cauze imunologice de infertilitate

In era transfuziilor sanguine si a transplanturilor de organe majoritatea dintre dumneavoastra sunteti familiarizate cu notiuni precum compatibilitate, reject de grefa, anticorpi, sistem imun, etc. Cu siguranta trebuie sa cunoasteti faptul ca un organ transplantat nu poate fi acceptat de catre organismul gazda decat daca exista o compatibilitate intre donor si acesta.
Tipizarile tisulare folosite in selectarea donatorilor de organe au aratat ca in general copiii nu sunt compatibili cu parintii, astfel ca acestia nu pot dona organe parintilor si nici invers. In lumina acestor lucruri este remarcabil faptul ca o sarcina poate fi acceptata de catre organismul matern fara ca aceasta sa declanseze fenomenul de respingere, desi ea contine si material genetic strain organismului matern (cel provenit de la tatal copilului). Daca nu v-ati pus pana acum intrebarea aceasta cu siguranta multi doctori si oameni de stiinta au facut-o. Pana recent era larg raspandita ideea ca sarcina reprezinta o stare a organismului matern caracterizata, printre altele, si de catre o toleranta imunitara a acestuia vis-a-vis de copilul care se dezvolta in uter. Lucrurile nu stau insa asa si, mai mult, nu sunt chiar atat de simple.

Pentru a intelege fenomenele ce stau la baza apararii imunitare am sa fac o paralela poate putin simplista. Un organism animal poate fi asemuit nici mai mult nici mai putin cu un stat. Un stat care este condus de catre un guvern care ia deciziile cele mai importante si care, ca orice stat care se respecta, are si un Minister al Apararii. Intr-un organism animal, deci si la noi oamenii, acesta armata este reprezentata de catre sistemul imunitar si este alcatuita dintr-o serie intreaga de categorii de “soldati” denumiti leucocite (celulele albe). Fiecare categorie de leucocite are un rol bine definit in apararea organismului. Este cred inutil a preciza faptul ca celulele albe au principala functie de a proteja organismul impotriva invaziilor microbiene, virale sau parazitare. Mai putin stiti despre faptul ca ele au un rol primordial si in indepartarea structurilor alterate ale propriului organism sau in distrugerea tesuturilor neoplazice (canceroase).

Cum reusesc acesti soldati sa recunoasca cine este prieten si cine nu? Continuand analogia, putem spune ca soldatii nostrii au insemne particularizate care deosebesc fiecare armata una de alta. Aceste insemne sunt de fapt niste mici lanturi proteice, ca niste antene exprimate la suprafata fiecarei celule din organismul nostru, care sunt deosebite de cele ale altor organisme. Exact ca si echipele sportive sau armatele care au echipamente deosebite unele de altele. Cu ajutorul acestor mici “antene” leucocitele sunt capabile sa recunoasca o celula self (care este proprie organismului) de una non-self, straina (virus, bacterie, globula rosie transfuzata, celula neoplazica, etc.). In consecinta, daca o astfel de celula este detectata, ea va fi decodificata din punct de vedere informational (un fel de contraspionaj, nu?) si apoi vor fi fabricate arme (anticorpi) capabili sa distruga tipul respectiv de celula. Antenele de care am amintit, adica insemnele personalizate, poarta numele de antigene HLA (human leukocyte antigen) si fiecare om are un HLA diferit de cel al majoritatii altor oameni (totusi diferentierea nu este chiar atat de stricta ca in cazul amprentelor, deci exista si oameni cu HLA identic, fapt pozitiv care de altfel permite si transplantul de organe).

Am amintit ca pana recent s-a crezut ca embrionul are o pozitie imunologica privilegiata si ca este tolerat de catre organismul matern pentru ca nu exprima nici un fel de antigene HLA. Fals! Daca o celula nu prezinta nici un fel de insemne este categorisita drept inamica si in consecinta va fi distrusa. Prin urmare s-a descoperit ca embrionul exprima un tip particular de insemne denumite HLA-G, fara sa exprime la suprafata celulara nici una dintre antigenele HLA clasice. Spre deosebire de antigenele HLA clasice (clasele A, B, C si D, implicate in aparare si reject de transplant) care sunt de ordinul sutelor, sunt doar 5 tipuri de antigene HLA-G in toata populatia umana, deci este evident ca sansele compatibilitatii intre mama si fat sunt extrem de ridicate.

Antigenele HLA-G sunt exprimate NUMAI la nivelul trofoblastului(din care se va forma placenta), nici o alta celula din organism nu exprima in mod normal acest tip particular de insemn. Cu alte cuvinte in momentul in care embrionul se implanteaza in mucoasa uterina si face cunostinta prin intermediul trofoblastului cu sistemul imunitar matern el va semnaliza intentiile sale prietenoase prin exprimarea antigenelor HLA-G, ca si cand ar spune o parola: “Mama, nu trage, sunt eu, copilul tau!”. Sistemul imunitar matern il va recunoaste drept self si nu numai ca il va tolera dar il si va ajuta sa creasca prin fabricarea unor anticorpi blocanti care pe de o parte vor inactiva armata de celule NK (care au un nume ce nu mai necesita explicatii: natural killer) uterine, iar pe de alta parte se vor atasa de placenta realizand un fel de camuflaj placentar, aceasta devenind un fel de “lup in blana de oaie” pacalind sistemul imunitar matern, precum vor stimula si dezvoltarea placentei.

Odata acest sofisticat mecanism explicat, ne intrebam cum este posibil totusi ca anumite sarcini sa nu fie acceptate de catre organismul matern si sa se produca avorturi repetate. Voi incerca sa trec in revista cauzele cele mai frecvente ale aparitiei acestui fenomen de reject:
– compatibilitate HLA intre mama si tata
– sindromul antifosfolipidic
– boli autoimune
– anticorpi antisperma
– populatie de celule NK si limfocitul B agresiva
– incompatibilitate Rh.

Compatibilitate HLA intre mama si tata

Da, ati citit bine. Compatibilitate si nu incompatibilitate. Stiu ca pare un paradox si ca, poate, contrazice tot ce am scris mai sus, dar lucrurile chiar asa stau. Judecand la scara evolutiei, diversificarea unor trasaturi reprezinta un avantaj pentru specia respectiva, astfel incat Natura favorizeaza la maxim speciile la care aceasta diversificare se produce. In consecinta daca mama are antigene HLA clasice similare cu cele ale tatalui, si in special HLA-DQ, embrionul nu mai este recunoscut drept ceea ce este (adica un organism tolerat) si in consecinta nu se vor mai fabrica anticorpii blocanti, fenomen cu consecinte dezastruoase pentru embrion: celulele NK vor avea “mana libera” sa atace trofoblastul, celulele trofoblastice nu vor mai fi stimulate sa se dezvolte, sarcina oprindu-se in evolutie. In continuare placenta va fi categorisita drept self alterat si va fi distrusa de catre sistemul imun matern. Vom vedea mai tarziu ca acesta distrugere placentara poate determina aparitia unor probleme imunologice si mai grave, precum sindromul antifosfolipidic.

Sindromul antifosfolipidic

Fosfolipidele sunt constituente deosebit de importante ale membranelor celulare, practic fiecare celula din organismul animal are in componenta aceste substante, ceea ce duce la concluzia ca o afectare a acestor componente membranare poate altera functia oricarui tesut sau organ.
In anumite conditii patologice, care tin de o alterare de novo a tesuturilor (avorturi spontane repetate, endometrioza, boli cu activare imunologica), pot sa apara anticorpi impotriva acestor fosfolipide.
De asemenea boli autoimune precum Lupusul Eritematos Sistemic, Artrita reumatoida, Diabetul zaharat insulino-dependent imun, Dermatomiozita, Sclerodermia, Boala Chron, Psoriazisul, Tiroidita autoimuna Hashimoto, etc., pot fi insotite de titruri crescute a acestor anticorpi antifosfolipidici.

Exista 6 fosfolipide cu rol deosebit de important in functia membranei celulare, si anume: Cardiolipina, Etanolamina, Fosfatidilglicerol, Fosfatidilinozitol, Acidul fosfatidic si Fosfatidil serina. Lezarea celulara repetata insotita sau nu de distrugerea acestora, poate conduce la formarea de anticorpi impotriva uneia sau mai multor fosfolipide. Acesti anticorpi influenteaza negativ functia anumitor celule dintre care cele mai importante sunt trombocitele, rezultand intr-o stare de hipercoagulabilitate cu aparitia de tromboze, ceea ce intr-o sarcina in plina dezvoltare poate avea consecinte dezastruoase. Trombozele situate la nivelul vaselor placentare, prin care embrionul sau fatul se hraneste, intrerup circulatia sanguina si schimbul de nutrienti si oxigen dintre mama si fat, astfel ca in scurt timp sarcina este compromisa si se declanseaza avortul spontan.
Dintre cele 6 fosfolipide doua au un rol deosebit de important in placentogeneza, Fosfatidilserina si Etanolamina, actionand ca un “lipici” organic si asigurand atasarea placentei de peretii uterini. In sindromul fosfolipidic alterarea acestui mecanism conduce la esecul unei atasari ferme a placentei cu desprinderea ulterioara a acesteia de peretii uterului. Uneori putand exista si situatii in care anticorpii antifosfolipidici impiedica chiar atasarea embrionului de mucoasa uterina in momentul implantarii. Ambele situatii conduc la avort spontan.

Din punct de vedere medical 25-30% din femeile cu avort spontan au sindrom antifosfolipidic prezent. Cum este diagnosticat un astfel de sindrom? In mod normal ar trebui ca la fiecare gravida la prima vizita (deci in sarcini foarte mici) sa se faca un screening al starii de coagulabilitate a sangelui, respectiv sa se masoare APTT (activated partial thromboplastin time). Daca aceste valori sunt crescute peste limita normala gravida ar trebui investigata mai specific, adica trebuie decelata prezenta a cel putin unuia dintre anticorpii antifosfolopidici (cel mai des se masoara Ac AntiCardiolipina ACL) si a unui alt marker denumit Lupus anticoagulant (LAC). Acesta din urma are aceasta denumire deoarece s-a observat ca anumite paciente cu Lupus prezinta o stare de hipercoagulabilitate si in serul acestora s-a descoperit aceasta substanta care, in mod paradoxal, in testele de laborator are efect anticoagulant in timp ce in organism produce coagulare sanguina. Toate aceste tipuri de anticorpi pot fi de clasa IgG, IgM sau IgA.

Ce se poate face daca se descopera ca acesti anticorpi LAC si ACL sunt prezenti? Avand in vedere efectul trombotic pe care anticorpii il au in organismul matern se incearca atenuarea acestui efect prin administrare de Heparina sau de Aspirina in doze mici. Rezultatele terapeutice par a fi mai mult decat satisfacatoare.

Boli autoimune si FAN prezent

La anumite femei exista o activare particulara a sistemului lor imunitar cu producerea de anticorpi impotriva propriilor structuri celulare, cel mai des impotriva componentelor nucleilor celulei (AND, histone) de unde si denumirea de Factori Anti-Nucleari FAN, a mitocondriilor, a muschilor netezi, etc. Dintre afectiunile insotite de aceste aberatii de exprimare a sistemului imunitar se numara Lupusul, artrita reumatoida, sclerodermia si toate celelalte boli enumerate in capitolul precedent. Prin urmare la aceste femei cu boli autoimune apare o distrugere marcanta a structuriilor proprii care nu mai sunt recunoscute ca “self” de catre acesti anticorpi, fenomen insotit de afectare majora a numeroase organe precum rinichiul, ficatul, plamanii, pielea, vasele sanguine, etc. O femeie cu o atare afectiune, daca ramane insarcinata, poate risca sa nu poata duce sarcina pana la capat deoarece aceasta activare imunologica?interfera cu buna implantare si cu recunoasterea embrionului ca structura tolerata, astfel ca acesta poate fi identificat drept grefa necompatibila si rejectat, rezultand avortul spontan.

Exista si o anumita categorie de femei care dezvolta FAN fara a avea ca substrat o boala imuna, acestea reprezentand cca 20% dintre femeile cu avorturi spontane recurente si cam jumatate din cele cu infertilitate si multiple esecuri ale procedurilor de fertilizare in vitro.
In ambele circumstante FAN, care sunt deci anticorpi anti-AND sau a componentelor nucleare, produc o inflamare a placentei cu alterearea functiei acesteia si cu respingerea ei ulterioara de catre sistemul imunitar matern.

Pentru determinarea existentei acestui tip de aberatie imunitara se pot face teste serologice (din sangele matern) care pot decela pana la 25 de tipuri de anticorpi anti-self. De asemenea se pot masura si titrurile FAN, dar care este un test mai putin sensibil. Testele sunt interpretate in functie de titrul anticorpilor, titrurile peste 1/32 fiind sugestive pentru existenta unei alterari imunologice. Cu cat titrul este mai ridicat, de exemplu 1/128, cu atat numarul anticorpilor este mai mare (ei pot fi decelati la dilutii ale serului mai mari) si afectarea este mai importanta.
Ce se poate face in aceste situatii? In occident exista o solutie terapeutica in administrarea intravenoasa de imunoglobuline (IV Ig) care sa distruga acesti anticorpi (un fel de anticorpi anti-anticorpi), insa tratamentul este extrem de scump la ora actuala, o fiola de gammaglobulina costand de ordinul sutelor de dolari. O alta solutie o ofera combinatia intre aspirina in doze mici si prednison, insa acesta din urma poate afecta dezvoltarea glandei suprarenale fetale.

Anticorpi antispermatozoizi

O mica parte dintre femeile cu infertilitate si avort spontan recurent prezinta anticorpi impotriva spermatozoizilor. In mod surprinzator si barbatii pot prezenta anticorpi antisperma, in special dupa vasectomie, leziuni sau infectii testiculare.
Acesti anticorpi sunt molecule proteice din familia imunoglobulinelor ce au tropism pentru o anumita parte a spermatozoidului. In momentul atasarii in zona specifica pot sa interfere cu activitatea spermei in diferite moduri: imobilizarea spermatozoizilor, aglutinarea lor, limitarea capacitatii acestora de a traversa mucusul cervical sau impiedicarea acestora de a penetra ovulul.
In general, cand se vorbeste despre anticorpi antisperma, se aminteste atat clasa de imunoglobuline din care fac parte (IgG, IgM sau IgA) cat si locul specific de legare (capul spermatozoidului, gat sau coada acestuia). IgG sunt gasiti mai ales la barbati pe cand IgA se gasesc in mucusul cervical si in fluidul folicular la femei.

Sindromul acesta trebuie suspectat atunci cand exista un test postcoital anormal (spermatozoizi imobili in mucusul cervical), cand exista anticorpi antifosfolipidici (sindromul antifosfolipidic se asociaza deseori cu prezenta anticorpilor antisperma) sau cand sotul are o spermograma alterata. Testarea pentru anticorpi antisperma la femei se face prin analiza a sangelui. Exista la ora actuala 5 metode de decelare a acestor anticorpi, din pacate nu am date daca la noi in tara se face vreunul dintre ele.

De obicei o femeie cu anticorpi antisperma nu va putea ramane insarcinata cu nici un alt partener (sot sau donor de sperma), solutia in acest caz fiind o tehnica de reproducere asistata denumita ICSI (intra-cytoplasmatic sperm injection), adica femeii i se extrage un ovul in care se injecteaza doar pronucleul continut in capul spermatozoidului si embrionul rezultat se introduce in cavitatea uterina a acesteia. Totusi, datorita asocierii cu alte probleme imune (sindrom antifosfolipidic si populatie uterina de celule B si NK agresiva) si aceasta solutie terapeutica poate fi sortita esecului cu aparitia avortului spontan.

Populatie NK si B agresiva

Exista peste 40 de tipuri de limfocite care alcatuiesc sistemul imunitar si care sunt clasificate in functie de antigenele prezente la suprafata lor membranara, denumite CD (Cluster Determinant). Buna si echilibrata lor functionare permite unei persoane sa ramana sanatoasa indiferent de agresiunile la care este supusa de catre factorii din mediu. Dintre aceste tipuri doua sunt extrem de importante in aparitia problemelor de infertilitate si avort spontan: CD 19+5+ si CD 56+. Fiecare femeie se naste cu un anumit tip de astfel de celule limfocitare. Daca o femeie are unul dintre aceste tipuri agresive, ea va avea sanse foarte mari sa aiba avorturi spontane recurente.

CD 19+5+ sunt limfocite din categoria B, adica cele ce produc anticorpi. Din pacate anticorpii produsi de aceste celule B sunt anticorpi antifosfolipidici, FAN sau anticorpi anti-sperma, astfel ca femeile cu aceasta populatie celulara sufera de afectiuni precum cele descrise la bolile respective. In mod normal procentul acestor limfocite tip B este de maxim 10%, asa ca o crestere in numar a populatiei acestea de celule B este insotita de probleme de infertilitate, implantatie si dezvoltare eficienta a sarcinii. Aceste celule mai produc si anticorpi impotriva hormonilor necesari sarcinii sa se dezvolte (estradiol, progesteron si hCG) astfel ca mucoasa uterina este prea subtire pentru a putea sustine o implantare eficienta a embrionului si pentru a-I asigura hrana, corpul luteal nu este sustinut eficient de doze adecvate de hCG astfel ca va secreta insuficient progesteron, etc.

CD 56+ sunt limfocite de tipul NK (Natural Killer), adica celule care nu au nevoie de cooperare cu alte tipuri de limfocite si pot ataca direct structurile considerate non-self. Daca cresc in numar (peste 12% din totalul de limfocite) celulele NK pot determina avorturi spontane. De asemenea si o crestere a citotoxicitatii lor poate avea aceleasi consecinte dezastruoase. Celulele NK de acest tip pot sa previna implantarea embrionului, pot leza celulele trofoblastice sau structurile embrionare, pot duce la aparitia de necroze deciduale (a mucoasei uterine unde se implanteaza embrionul) sau pot afecta circulatia placentara, toate acestea putand conduce la avort spontan.

Incompatibilitatea Rh

In general cand se vorbeste de Rh nu poti sa nu remarci izul de mister ce emana in jurul acestui termen. Din pacate lipsa de preocupare pentru informatie atat a populatiei cat si a autoritatilor medicale a dus la situatii care mai de care mai particulare, unele hilare, altele de-a dreptul dramatice. Nu sunt putine cazurile in care o femeie, cand este intrebata ce tip de Rh are, pozitiv sau Rh negativ, da dovada gradului de informare a unei bune parti a populatiei de la noi din tara raspunzand nonsalant: “Nu stiu. Cel bun”. Sau cazurile in care mamele Rh pozitive isi fac probleme ca au soti Rh negativi!

Ce este Rh-ul?

Toata lumea stie, la ora actuala, ce sunt grupele sanguine si care este rolul lor in procedurile de transfuzie. Cu siguranta orcine stie ca exista 4 grupe de sange: A, B, AB si O. Ce inseamna asta? Pe oricare dintre hematiile unei persoane exista niste lanturi proteice care proemina in exterior, un fel de antene, similar celor TV pe care le vedem zi cu zi pe terasele blocurilor. Antenele acestea poarta numele de antigene. Simplist vorbind, hematiile unei persoane pot avea pe suprafata lor antigene numai de tipul A (individul avand astfel grupa sanguina A), numai de tipul B (grupa B), dar poate avea concomitent ambele tipuri de antigene (grupa AB) sau poate fi lipsita de prezenta acestora (grupa O).

Nu multa lume stie insa ca pe langa aceste antigene “canonice” mai exista alte peste 50 de tipuri de antigene prezente pe hematii, deci implicit peste 50 de grupe sanguine, dintre care de departe cea mai mare notorietate o detin antigenele Rh. Denumirea de Rh vine de la numele unei specii de maimute (maccacus rhesus) folosite in cadrul unor experimente tinute in anii 40 care au dus la descoperirea acestor antigene (interesant este faptul ca aceasta descoperire a factorului Rh a fost facuta de acelasi Karl Landsteiner, care a descoperit si existenta grupelor ABO cu aproape 40 de ani inainte!). Exista mai multi membrii ai acestei familii de antigene Rh, dintre care cel mai “recalcitrant” este cel de tip D. Daca hematiile unei persoane prezinta pe suprafata lor antigene tip D (luam acest exemplu) atunci ea va avea Rh pozitiv, lucru valabil la 85% din populatia lumii. Restul de 15% nu au aceste antigene prezente, fiind Rh negative.
La ora actuala nomenclatura grupei sanguine a unei persoane trebuie sa releve obligatoriu tipul de antigen ABO precum si prezenta sau absenta factorului Rh (de exemplu “grupa AB/Rh pozitiv”, sau mai simplu AB+).

Nu trebuie sa fii neaparat un laureat al unui important premiu international pentru medicina pentru a sti ca transfuzia unei cantitati de sange de la o persoana la alta trebuie facuta numai in conditiile potrivirii grupei sanguine a persoanei transfuzate cu cea a donatorului. Potrivirea acestor grupe poarta numele de compatibilitate, iar, logic, nepotrivirea este denumita incompatibilitate. Deci pentru ca o transfuzie intre doua persoane sa fie reusita trebuie ca macar cele mai importante dintre zecile de antigene existente simultan pe suprafata unei hematii sa fie similare. Daca aceasta similaritate nu apare, se produce hemoliza.

Ce este hemoliza?

Precum am mai amintit si cu alte ocazii, sub presiunea factorilor evolutionari organismele au trebuit sa-si dezvolte sisteme eficiente de aparare care sa le ofere protectie impotriva atacurilor agentilor patogeni din mediu. Acestea sunt grupate sub denumirea de sistem imunitar, care, la modul profan vorbind, reprezinta “armata” oricarui organism. “Soldatii” acestei armate sunt celule speciale denumite leucocite care au anumite atributiuni in strategia de aparare a organismului respectiv (fiind si ele impartite in familii: limfocite, neutrofile, eozinofile, macrofage, NK- Natural Killer, etc.).
Ele au rolul de a patrula, de a identifica si ulterior de a distruge orice intrus care nu prezinta o “parola” sau un “insemn” pe care acesti soldati sa il recunoasca a fi propriu organismului respectiv, adica “self”. Pe fiecare dintre celule din componenta oricarui organism se afla acelasi tip de antigene codificate de genele HLA (Human Leukocyte Antigen), care sunt recunoscute de catre limfocite ca fiind self, deci inofensive. Daca antigenele HLA de pe suprafata unei celule nu corespund celor recunoscute de catre leucocitele gazdei (ori ca sunt straine ori ca sunt self alterate), celula va fi distrusa (acest fenomen sta la baza rejectiei organelor transplantate sau a distrugerii celulelor imbatranite sau alterate structural). Acelasi fenomen are loc si in cazul unei transfuzii cu hematii care au pe suprafata lor antigene incompatibile (care nu sunt inzestrate cu antigene de tip HLA ci doar cu antigenele despre care am vorbit anteriior), astfel ca sistemul imunitar al organismului gazda va distruge hematiile donatorului. Acest proces specific poarta numele de hemoliza.

Ce este incompatibilitatea Rh?

Stricto sensu, incompatibilitatea de Rh apare in cazul unei transfuzii sanguine de la o persoana Rh pozitiva (donator) la una Rh negativa. NICIODATA INVERS! In aceste circumstante anticorpii organismului transfuzat va distruge hematiile donorului, care au la suprafata lor antigene Rh. In practica obstetricala denumirea de „incompatibilitate Rh” este folosita pentru a descrie o situatie potential patologica in care o mama Rh negativa este insarcinata, fatul avand Rh pozitiv.

De ce incompatibilitatea feto-materna este potential si nu franc patologica? Pentru ca, anatomic vorbind, circulatia sanguina fetala este strict separata de circulatia materna, astfel incat in mod normal hematiile fetale nu se intalnesc niciodata cu sangele matern, deci nu au cum sa dea „ochii” cu sistemul imunitar al mamei. Exista insa anumite circumstante patologice sau accidentale (dezlipire de placenta, curetaje uterine, sarcina extrauterina, avorturi spontane, placenta adanc inserata (acreta), proceduri invazive precum amniocenteza, biopsia de vili chorionici, etc.) in care aceasta delimitare stricta este alterata, astfel incat sangele fetal, purtator de antigene Rh, se amesteca cu sangele matern, ale carui celule imunitare nu recunosc antigenele Rh. Cele doua tipuri de sange fiind incompatibile, sistemul imunitar al mamei va reactiona si, nerecunoscand hematiile Rh pozitive ale fatului ca fiind self, va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand hematiile incriminate. Din fericire, la primul conflict, anticorpii formati sunt de tip IgM, care sunt molecule voluminoase ce nu pot traversa placenta, astfel incat nu pot afecta fatul. Aceasta este insa ocazia in care organismul matern devine sensibilizat la antigenele Rh.

Trebuie sa subliniez ca exista o singura posibila exceptie de la aceasta regula. Aceasta apare atunci cand mama are grup O iar sangele fetal poarta oricare altul din restul de antigene de grup ABO (deci A, B sau AB), astfel incat hematiile fetale sunt distruse imediat de catre anticorpii materni anti-ABO (care sunt deja prezenti in circulatie, fiind anticorpi „prefabricati”) inainte ca organismul matern sa poata sa “ordone” fabricarea de anticorpi anti-Rh, astfel incat acestia nu se mai formeaza. Cand mama este incompatibila RH dar compatibila ABO cu fatul, apare izoimunizarea Rh feto-maternala, deoarece cantitatea de sange fetal transfuzata supravietuieste suficient de mult in circulatia materna incat sa fie recunoscuta de catre sistemul imunitar ca poarta anigene nonself, declansand procesul de izoimunizare.

Ce se intampla in cazul unei izoimunizari Rh?

In momentul cand o mama deja imunizata Rh ramane din nou insarcinata apare pericolul ca fenomenul de transfuzie accidentala intre circulatia fetala si cea materna sa se repete. Daca acest lucru se intampla, hematiile fetale patrunse in circulatia materna vor declansa un raspuns imun foarte rapid (numit „anamnestic” deoarece sistemul imunitar “tine minte” ca a mai fost vizitat de intrusii respectivi) caracterizat prin fabricarea de noi anticorpi anti Rh care au rolul de a distruge orice hematie intalnita purtatoare de antigene Rh. Din nefericire pentru fat, anticorpii din generatia aceasta sunt de tip IgG, care au molecula mica si pot traversa placenta. Nu este nevoie de foarte multa imaginatie pentru a intui ce urmeaza: anticorpii materni patrund in circulatia fetala si distrug orice hematie intalnita. Amploarea masacrului hematiilor fetale este proportionala cu concentratia (numarul) de anticorpi fabricati de catre mama, care la randul ei depinde de cantitatea de sange fetal transfuzat la mama. In functie de aceasta, afectarea hematiilor fetale poate varia de la alterare minima pana la distrugere masiva. Deci, ca o concluzie, avem de a face cu o anemie hemolitica a fatului.

Ce face fatul in aceste circumstante?

In momentul cand hematiile fetale incep sa fie distruse de catre anticorpii materni, transportul de oxigen la nivelul organelor fetale este diminuat, astfel incat fatul intra in hipoxie. Pentru a suplini pierderile de hematii, copilul incepe sa produca mai multe eritrocite prin hiperplazia (cresterea in volum) maduvei osoase unde are loc sinteza hematiilor, fenomen ce duce in final la deformarea oaselor respective (stern, oasele craniului, coaste, etc.). Pe masura ce tot mai multe hematii sunt distruse, resursele maduvei osoase sunt depasite astfel incat fatul este obligat sa recruteze si alte organe hematoformatoare care sa suplineasca eritropoieza ineficienta. Acestea sunt splina, ficatul si rinichiul, cresterea in volum a acestora conducand la cresterea in volum a abdomen fetal. Cum ficatul este si locul sintezei proteice, si cum acesta este acum “preocupat” cu sinteza de hematii, neglijand oarecum functia lui proteino-formatoare, cantitatea de proteine din sange incepe sa scada dramatic, astfel incat acestea nu mai pot indeplini eficient nici una dintre functiile lor, printre care si aceea de retinere a apei in interiorul vaselor de sange (presiune coloidosmotica), rezultand extravazarea plasmei (evadarea plasmei in spatiul extravascular) cu aparitia edemelor (imbibarea tesuturilor cu apa) si a ascitei (apa in marile cavitati: peritoneala, pleurala, pericardica) fetale.

De asemenea fatul incearca sa scape cat mai eficient de hemoglobina in exces, rezultata din hemoliza masiva, formand bilirubina (produs de matabolizare a hemoglobinei). Aceasta este excretata in lichidul amniotic de catre rinichiul fetal, dar daca posibilitatile acestuia se excretie sunt depasite, ea se va depune in tesuturile fetale, rezultand icterul.
Tabloul descris mai sus descrie cazul unei afectari masive a eritrocitelor fetale. Daca afectarea este dramatica, situatie denumita anasarca feto-placentara, se poate produce moartea intrauterina a fatului. Daca fatul reuseste sa supravietuiasca pana la termen el dezvolta dupa nastere icter, situatie denumita icterul hemolitic al nou-nascutului. El poate fi minor, capacitatea naturala de eliminare a bilirubinei depuse in tesuturi fiind eficienta, sau grav, circumstanta in care bilirubina se depune in Sistemul Nervos Central fetal in anumiti centrii nervosi (nucleii striati), determinand aparitia icterului nuclear, boala cu afectare neurologica deosebit de severa.

Autor: dr. Dan Tutunaru – medic primar obstetrica ginecologie
www.infertilitate.ro

No Comments Yet.

Leave a comment

You must be Logged in to post a comment.